在认知疗法中见“情”

( 文 / 清浅浅 )

在以往的咨询案例中，没有系统使用过认知疗法，在印象里，一直以为认知疗法是很没有技术含量的一种技术，直到新近读了《心理障碍临床手册》（第三版）才对认知治疗有了一个大体上的了解，并且纠正了脑中旧有的错误观念。其中最深刻的一个体验就是，认知治疗不等于“认识治疗”。在传统上，对学生进行认知教育，其本质常常就是思政教育，老师讲学生听，应该做什么，不应该做什么，可是教育者都知道这样的教育是失败的。在咨询中，有人认为中国的咨询师最擅长用认知疗法，在我认为，任何治疗都涉及认知的改变，可若不加区分地均冠以“认知治疗”，岂不有“挂羊头卖狗肉”之嫌。

从总体上来看，认知治疗式会谈是一种结构性很强的技术，对治疗师个人素质也有很高要求。我们常常认为既然叫做“认知疗法”，那“核心”或说“焦点”肯定在“认知”上，调整了认知自然就能得到改善的结果，可这也许是一种偏见。“知”、“情”、“意”在心理学中，或者在人类的行为中从来都是一个整体，在认知治疗中也不例外，下图为三者在认知治疗中的动力关系：

①指人的图式（有意或无意）会跳过其情感直接作用于“意”；②指人的这种自发行为会造成某些后果，这些后果可能是积极的，也可能是消极的，这取决于认知所作的评价，而评价常常因为图式的存在而是自动自发的 , 即过程③；最后，认知的改变能带来情绪的改善，即过程④。可以看到在这个动力关系中，图式的改变并不是终点，终点是情绪得到改善，在现实中也是这样的，抑郁症之所以属于心境障碍，最明显的一个特征就是情绪抑郁，缺乏快感，生活态度悲观消极。

在治疗中，当事人常常是面对一个消极后果，然后希望借由改变 / 矫正自己的某个认知从而得到良好的结果。于是有的治疗师就带领自己的个案开始了他们的探索之路，而治疗师如果是直接去面对个案的消极结果时，没有足够健康的图式及生活经验，很容易与当事人一起陷入其自动思维的循环中，无法提供帮助，其实每个人都是选择性注意，抑郁症患者也是一样，他的选择常常是“……都是不重要的，只有……让我觉得自己不行”，很明显这是非理性认知，不过若从这个角度来看，得出的结论就是“人都是非理性的”。因此我们认为在认知治疗中不把改变结果作为核心问题。另一方面，在治疗中“情”这一环节常常被跳过而忽视掉，但它却是问题真正的触发点，如果认知治疗不谈“情”，很容易遭到攻击而被批判为“阿 Q/ 精神胜利法”。把“情”作为治疗的核心并不意味着在治疗中就一定要从处理情绪问题入手，而至认知图式的改变于次要地位，这里要分清楚的是目标与手段的关系，“情”是治疗核心，即“目标”，手段则有引导个案探索并松弛不合理的图式以及宣泄情绪等多种方式，亦即手段不一定要从情绪入手，目标与手段不一定是一一对应。

认知治疗有三个特别需要注意的地方，一是一定要布置家庭作业，每天的练习是必须的，因为图式不是一朝一夕形成的，因而察觉自动思维、以新图式替代旧图式也是日积月累的过程，不是在治疗室中就能完成的。二是这种治疗技术对治疗师本人的素质要求很高，他必须具有足够宽广的认知框架或图示或看问题的视角，并且相信自己是情绪的主人。三是关于“什么样的人适合做认知治疗”，对于情绪指向自己的来访者适合，在三联书店出版的《看见红色感觉蓝色——愤怒与抑郁之联系》一书中，开篇就指出攻击性与抑郁是同一事物的两个方面，前者，暴力指向是朝外的，指向社会，通常表现为犯罪行为；后者，愤怒是向内的，指向自己。抑郁症的主要特征之一便是内心不断重复长篇独白，其中充满自我责备与否定，而弗洛伊德也最早指出抑郁症与暴力之间的联系：神经症患者怀有自杀的念头是因为他把谋杀他人的冲动转向自己。因此对待两种不同情绪指向的患者，前者在治疗初期是关注于患者的情绪，在确认目标是改善情绪以后，可以使用认治疗法，而后者则首先要挖掘出愤怒背后的恐惧、抑郁等情绪。也只有让来访者真正看清自己的情绪，并主动想要改变，去解决情绪困扰时，认知治疗才是有效的，联想到生涯辅导中的“认知治疗”，若失去“情”（即缓解生涯发展中的焦虑不安）这一环节，也许也便成了“认识治疗”。